BEJELENTÉS A SZÜLETÉSI ANYAKÖNYVBE TÖRTÉNŐ BEJEGYZÉS IRÁNT

I. rész

(egészségügyi intézmény neve)
Szám: __________
Dátum: 1974. VI. 28.

A születési anyakönyv folyószáma: 2512/74

A

Újvidék
település anyakönyvvezetőjének

Az anyakönyvekről szóló törvény 6. cikke 1. bekezdése alapján a születési anyakönyvbe történő bejegyzés végett bejelentjük a következő születési esetet:

1. A születés napja, hónapja, éve és órája

1974. június 28., 13:25

2. A megszületett gyermek

1. fiúnemű

2. nőnemű

3. élve született

4. halva született

Kézzel beírt név: Miletić Milivoj

3. A születés helye, utca és házszám

Újvidék, Branimira Ćosića 37

4. Hány gyermek született ezzel a szüléssel

egy

5. Hány gyermeket szült az anya eddig összesen (ezt a gyermeket is beleértve)

A gyermekek számát kell beírni:

• összesen: 1
• élve született: 1
• halva született: /

6. E gyermekek közül hány van életben

A gyermekek számát kell beírni: 1

7. Hány gyermeket szült az anya ebben a házasságban (ezt a gyermeket is beleértve)

A gyermekek számát kell beírni:

• összesen: 1
• élve született: 1
• halva született: /

Ha a gyermek házasságon kívül született: X

8. A házasságkötés helye és dátuma

9. Hanyadik házassága ez az anyának

• nem házas: 0
• első: 1
• második: 2
• harmadik és további: 3
• ismeretlen: 9

10. AZ APÁRA VONATKOZÓ ADATOK

Családi név és házasság előtti családi név

Utónév

Születési hely és idő

Állampolgárság

Az állampolgársági nyilvántartásba való bejegyzés helye

Lakóhely és lakcím

Foglalkozás

Nemzetisége

12. Az apa iskolai végzettsége (legmagasabb befejezett iskola)

• iskolai végzettség nélkül (az általános iskola 1-3 osztályát is ideértve)
• be nem fejezett általános iskola (az általános iskola 4-7 osztálya)
• általános iskola (8 osztály)
• szakmunkásképző iskola és egyéb szakképzett személyzet
• középiskola
• egyetem, főiskola és magasabb iskola
• nincs adat az apáról
• ismeretlen

11. AZ ANYÁRA VONATKOZÓ ADATOK

Családi név és házasság előtti családi név
Miletić

Utónév
Cvita

Születési hely és idő
Bila Vlaka, 1931. III. 23.

Állampolgárság
jugoszláv

Az állampolgársági nyilvántartásba való bejegyzés helye

Lakóhely és lakcím
Újvidék, tanya

Foglalkozás
háztartásbeli

Nemzetisége
horvát

13. Az anya iskolai végzettsége (legmagasabb befejezett iskola)

• iskolai végzettség nélkül (az általános iskola 1-3 osztályát is ideértve): 0
• be nem fejezett általános iskola (az általános iskola 4-7 osztálya): 1
• általános iskola (8 osztály): 2
• szakmunkásképző iskola és egyéb szakképzett személyzet: 3
• középiskola: 4
• egyetem, főiskola és magasabb iskola: 5
• ismeretlen: 9

MEGJEGYZÉS

Csatolni kell a házassági anyakönyvi kivonatot, illetve házasságon kívül született gyermek esetén az anya születési anyakönyvi kivonatát, folyószám: __________

(az intézmény vezetőjének aláírása)
(hivatalos bélyegző)
(az adatokat szolgáltató személy aláírása)

II. rész

NYILATKOZAT A GYERMEK SZEMÉLYNEVÉNEK MEGHATÁROZÁSÁRÓL

1.

Mi, az alulírott szülők, kijelentjük, hogy közös megegyezéssel a gyermek személynevét a következőképpen határoztuk meg:

Kelt ____________________
Dátum ____________________

Az apa aláírása ____________________
Az anya aláírása ____________________

A nyilatkozatot felvette és hitelesíti: ____________________
Hivatalos bélyegző

2.*

Én / mi, az alulírott szülő, apa* - anya*, kijelentem / kijelentjük, hogy mi, a szülők, megegyeztünk abban, hogy gyermekünk személyneve:

Miletić Milivoj

Kelt Újvidéken
Dátum: 1974. június 28.

A szülő aláírása ____________________

A nyilatkozatot felvette és hitelesíti: ____________________
Hivatalos bélyegző

III. rész

NYILATKOZAT A HÁZASSÁGON KÍVÜL SZÜLETETT GYERMEK APASÁGÁNAK ELISMERÉSÉRŐL

1. AZ APASÁG ELISMERÉSE

Ezennel visszavonhatatlanul kijelentem, hogy elismerem a jelen bejelentés I. részében bejelentett házasságon kívül született gyermek apaságát, és kérjük az anyakönyvvezetőt, hogy szerezze be az anya hozzájárulását ehhez az elismeréshez, majd az apaság elismerését jegyezze be a születési anyakönyvbe.

Személyi adataim a következők:

Családi név

Utónév

Születési hely, nap, hónap és év

Állampolgárság

Az állampolgársági nyilvántartásba való bejegyzés helye

Lakóhely és lakcím

A nyilatkozatot felolvasták és megmagyarázták nekem, és mivel nincs kifogásom, aláírom.

Kelt ____________________ napján ____________________

(az apa aláírása)

A nyilatkozatot felvette és hitelesíti:

Hivatalos bélyegző ____________________
(anyakönyvvezető)

2. AZ ANYA HOZZÁJÁRULÁSA AZ APASÁG ELISMERÉSÉHEZ

Ezennel kijelentem, hogy hozzájárulok az előbbi apaságelismeréshez, amelyet ____________________ tett.

Kelt ____________________ napján ____________________

az anya aláírása

A nyilatkozatot felvette és hitelesíti:

Hivatalos bélyegző ____________________
(anyakönyvvezető)

IV. rész

HIVATALOS FELJEGYZÉSEK

1. A szülők személyi adatait e anyakönyvvezető előtt vezetett házassági anyakönyv* / születési anyakönyv* alapján állapították meg, folyószám __________, év __________.*

2. A szülők személyi adatait a Bila Vlaka helység házassági anyakönyvéből* / születési anyakönyvéből* kiállított kivonat alapján állapították meg, folyószám 38, év 1931.*

A gyermeket a ____________________ által vezetett állampolgársági nyilvántartásba bejegyezték

sorszám ____________________, oldal ____________________, és a nyilvántartáshoz tartozó betűrendes mutatóban a(z) ____________________ betű alatt ____________________ sorszámon regisztrálták.*

4. A születés bejegyzéséről jelentést küldtek a községi képviselő-testületnek / községi szervnek ____________________

a helyi irodának ____________________ szám alatt ____________________ napján

a gyermek állampolgársági nyilvántartásba való bejegyzése végett.*

____________________ 19____

Anyakönyvvezető,

* A nem megfelelő részt át kell húzni.

Hitelesítési oldal

A fénymásolat az eredetivel megegyezik!