PRIJAVA RADI UPISA U MATIČNU KNJIGU ROĐENIH

I. dio

(naziv zdravstvene ustanove)
Broj __________
Dana: 28. VI. 1974.

Tekući broj MKR: 2512/74

MATIČARU NASELJENOG MJESTA

Novi Sad

Na temelju stavka 1. članka 6. Zakona o matičnim knjigama prijavljujemo radi upisa u matičnu knjigu rođenih slučaj rođenja:

1. Dan, mjesec, godina i sat rođenja

28. lipnja 1974., u 13,25 h

2. Rođeno je dijete

1. muškog spola

2. ženskog spola

3. živo

4. mrtvo

Rukom upisano: Miletić Milivoj

3. Mjesto rođenja, ulica i broj

Novi Sad, Branimira Ćosića 37

4. Koliko je djece rođeno ovim obiteljom

jedno

5. Koliko je majka do sada rodila djece (računajući i ovo dijete)

Upisuje se broj djece:

• ukupno: 1
• živorođene: 1
• mrtvorođene: /

6. Koliko je od te djece u životu

Upisuje se broj djece: 1

7. Koliko je majka rodila djece u ovom braku (računajući i ovo dijete)

Upisuje se broj djece:

• ukupno: 1
• živorođene: 1
• mrtvorođene: /

Ako je dijete rođeno van braka: X

8. Mjesto i datum zaključenja braka

9. Koji je majci brak po redu

• nije u braku: 0
• prvi: 1
• drugi: 2
• treći i više: 3
• nepoznato: 9

10. PODACI O OCU

Prezime i prezime prije braka

Ime

Mjesto i datum rođenja

Državljanstvo

Mjesto upisa u knjigu državljana

Prebivalište i adresa stana

Zanimanje

Narodnost

12. Školska sprema oca (najviša završena škola)

• bez školske spreme (i 1-3 razreda osnovne škole)
• nepotpuna osnovna škola (4-7 razred osnovne škole)
• osnovna škola (8 razreda)
• škola za kvalificirane radnike i ostali stručni kadar
• srednja škola
• fakultet, viša i visoka škola
• bez podataka o ocu
• nepoznato

11. PODACI O MAJCI

Prezime i prezime prije braka
Miletić

Ime
Cvita

Mjesto i datum rođenja
Bila Vlaka, 23. III. 1931.

Državljanstvo
jugoslavensko

Mjesto upisa u knjigu državljana

Prebivalište i adresa stana
Novi Sad, salaš

Zanimanje
domaćica

Narodnost
hrvatska

13. Školska sprema majke (najviša završena škola)

• bez školske spreme (i 1-3 razreda osnovne škole): 0
• nepotpuna osnovna škola (4-7 razred osnovne škole): 1
• osnovna škola (8 razreda): 2
• škola za kvalificirane radnike i ostali stručni kadar: 3
• srednja škola: 4
• fakultet, viša i visoka škola: 5
• nepoznato: 9

NAPOMENA

Prilaže se izvadak iz matične knjige vjenčanih, odnosno, za izvanbračno dijete, izvadak iz matične knjige rođenih za majku, tek. br. __________

(Potpis rukovodioca ustanove)
(M. P.)
(Potpis osobe koja je dala podatke)

II. dio

IZJAVA O ODREĐIVANJU OSOBNOG IMENA DJETETA

1.

Potpisani roditelji izjavljujemo da smo sporazumno odredili djetetu osobno ime:

U ____________________
Dana ____________________

Potpis oca ____________________
Potpis majke ____________________

Izjavu uzeo i ovjerava: ____________________
M. P.

2.*

Potpisani roditelji, otac* - majka*, izjavljujemo da smo se mi roditelji sporazumjeli da našem djetetu odredimo osobno ime:

Miletić Milivoj

U Novom Sadu
Dana 28. lipnja 1974.

Potpis roditelja ____________________

Izjavu uzeo i ovjerava: ____________________
M. P.

III. dio

IZJAVA O PRIZNANJU OČINSTVA IZVANBRAČNOG DJETETA

1. PRIZNANJE OČINSTVA

Ovim neopozivo izjavljujem da priznajem očinstvo izvanbračnog djeteta koje je prijavljeno u I. dijelu ove prijave te molimo matičara da pribavi suglasnost majke s ovim priznanjem a zatim priznanje očinstva unese u matičnu knjigu rođenih.

Moji osobni podaci su:

Prezime

Ime

Mjesto, dan, mjesec i godina rođenja

Državljanstvo

Mjesto upisa u knjigu državljana

Prebivalište i adresa stana

Izjava mi je pročitana i protumačena, te pošto nemam primjedbe istu potpisujem.

U ____________________ dana ____________________

(potpis oca)

Izjavu uzeo i ovjerava:

M. P. ____________________
(matičar)

2. SUGLASNOST MAJKE SA PRIZNANJEM OČINSTVA

Ovim izjavljujem da sam suglasna s prednjim priznanjem očinstva koje je učinio ____________________

U ____________________ dana ____________________

Potpis majke

Izjavu uzeo i ovjerava:

M. P. ____________________
(matičar)

IV. dio

SLUŽBENE ZABILJEŠKE

1. Osobni podaci roditelja utvrđeni su uvidom u MKV* - MKR* kod ovog matičara pod tek. br. __________ za __________ god.*

2. Osobni podaci roditelja utvrđeni su uvidom u izvadak iz MKV* - MKR* mjesta Bila Vlaka, tek. br. 38, za god. 1931.*

Dijete je upisano u knjigu državljana kod ____________________

pod red. br. ____________________ na str. ____________________, i registrirano u abecednom registru koji se vodi uz tu knjigu kod slova ____________________ pod red. br. ____________________.*

4. Poslan je izvještaj o upisu rođenja SO ____________________

Mjesnoj kancelariji ____________________ pod br. ____________________ dana ____________________

radi upisa djeteta u knjigu državljana.*

____________________ 19____ god.

Matičar,

* Nepotrebno precrtati.

Stranica ovjere

Fotokopija je vjerna originalu!