# BEJELENTÉS A SZÜLETÉSI ANYAKÖNYVBE TÖRTÉNŐ BEJEGYZÉS IRÁNT ## I. rész (egészségügyi intézmény neve) Szám: __________ Dátum: 1974. VI. 28. A születési anyakönyv folyószáma: 2512/74 ## A Újvidék település anyakönyvvezetőjének Az anyakönyvekről szóló törvény 6. cikke 1. bekezdése alapján a születési anyakönyvbe történő bejegyzés végett bejelentjük a következő születési esetet: ### 1. A születés napja, hónapja, éve és órája 1974. június 28., 13:25 ### 2. A megszületett gyermek 1. fiúnemű 2. nőnemű 1. élve született 2. halva született Kézzel beírt név: Miletić Milivoj ### 3. A születés helye, utca és házszám Újvidék, Branimira Ćosića 37 ### 4. Hány gyermek született ezzel a szüléssel egy ### 5. Hány gyermeket szült az anya eddig összesen (ezt a gyermeket is beleértve) A gyermekek számát kell beírni: - összesen: 1 - élve született: 1 - halva született: / ### 6. E gyermekek közül hány van életben A gyermekek számát kell beírni: 1 ### 7. Hány gyermeket szült az anya ebben a házasságban (ezt a gyermeket is beleértve) A gyermekek számát kell beírni: - összesen: 1 - élve született: 1 - halva született: / Ha a gyermek házasságon kívül született: X ### 8. A házasságkötés helye és dátuma ____________________ ____________________ ### 9. Hanyadik házassága ez az anyának - nem házas: 0 - első: 1 - második: 2 - harmadik és további: 3 - ismeretlen: 9 --- ## 10. AZ APÁRA VONATKOZÓ ADATOK Családi név és házasság előtti családi név ____________________ Utónév ____________________ Születési hely és idő ____________________ Állampolgárság ____________________ Az állampolgársági nyilvántartásba való bejegyzés helye ____________________ Lakóhely és lakcím ____________________ Foglalkozás ____________________ Nemzetisége ____________________ ### 12. Az apa iskolai végzettsége (legmagasabb befejezett iskola) - iskolai végzettség nélkül (az általános iskola 1-3 osztályát is ideértve) - be nem fejezett általános iskola (az általános iskola 4-7 osztálya) - általános iskola (8 osztály) - szakmunkásképző iskola és egyéb szakképzett személyzet - középiskola - egyetem, főiskola és magasabb iskola - nincs adat az apáról - ismeretlen --- ## 11. AZ ANYÁRA VONATKOZÓ ADATOK Családi név és házasság előtti családi név Miletić Utónév Cvita Születési hely és idő Bila Vlaka, 1931. III. 23. Állampolgárság jugoszláv Az állampolgársági nyilvántartásba való bejegyzés helye ____________________ Lakóhely és lakcím Újvidék, tanya Foglalkozás háztartásbeli Nemzetisége horvát ### 13. Az anya iskolai végzettsége (legmagasabb befejezett iskola) - iskolai végzettség nélkül (az általános iskola 1-3 osztályát is ideértve): 0 - be nem fejezett általános iskola (az általános iskola 4-7 osztálya): 1 - általános iskola (8 osztály): 2 - szakmunkásképző iskola és egyéb szakképzett személyzet: 3 - középiskola: 4 - egyetem, főiskola és magasabb iskola: 5 - ismeretlen: 9 --- ## MEGJEGYZÉS Csatolni kell a házassági anyakönyvi kivonatot, illetve házasságon kívül született gyermek esetén az anya születési anyakönyvi kivonatát, folyószám: __________ (az intézmény vezetőjének aláírása) (hivatalos bélyegző) (az adatokat szolgáltató személy aláírása) --- ## II. rész # NYILATKOZAT A GYERMEK SZEMÉLYNEVÉNEK MEGHATÁROZÁSÁRÓL ### 1. Mi, az alulírott szülők, kijelentjük, hogy közös megegyezéssel a gyermek személynevét a következőképpen határoztuk meg: ____________________ Kelt ____________________ Dátum ____________________ Az apa aláírása ____________________ Az anya aláírása ____________________ A nyilatkozatot felvette és hitelesíti: ____________________ Hivatalos bélyegző ### 2.* Én / mi, az alulírott szülő, apa* - anya*, kijelentem / kijelentjük, hogy mi, a szülők, megegyeztünk abban, hogy gyermekünk személyneve: Miletić Milivoj Kelt Újvidéken Dátum: 1974. június 28. A szülő aláírása ____________________ A nyilatkozatot felvette és hitelesíti: ____________________ Hivatalos bélyegző --- ## III. rész # NYILATKOZAT A HÁZASSÁGON KÍVÜL SZÜLETETT GYERMEK APASÁGÁNAK ELISMERÉSÉRŐL ## 1. AZ APASÁG ELISMERÉSE Ezennel visszavonhatatlanul kijelentem, hogy elismerem a jelen bejelentés I. részében bejelentett házasságon kívül született gyermek apaságát, és kérjük az anyakönyvvezetőt, hogy szerezze be az anya hozzájárulását ehhez az elismeréshez, majd az apaság elismerését jegyezze be a születési anyakönyvbe. Személyi adataim a következők: Családi név ____________________ Utónév ____________________ Születési hely, nap, hónap és év ____________________ Állampolgárság ____________________ Az állampolgársági nyilvántartásba való bejegyzés helye ____________________ Lakóhely és lakcím ____________________ A nyilatkozatot felolvasták és megmagyarázták nekem, és mivel nincs kifogásom, aláírom. Kelt ____________________ napján ____________________ ____________________ (az apa aláírása) A nyilatkozatot felvette és hitelesíti: Hivatalos bélyegző ____________________ (anyakönyvvezető) --- ## 2. AZ ANYA HOZZÁJÁRULÁSA AZ APASÁG ELISMERÉSÉHEZ Ezennel kijelentem, hogy hozzájárulok az előbbi apaságelismeréshez, amelyet ____________________ tett. ____________________ Kelt ____________________ napján ____________________ ____________________ az anya aláírása A nyilatkozatot felvette és hitelesíti: Hivatalos bélyegző ____________________ (anyakönyvvezető) --- ## IV. rész # HIVATALOS FELJEGYZÉSEK 1. A szülők személyi adatait e anyakönyvvezető előtt vezetett házassági anyakönyv* / születési anyakönyv* alapján állapították meg, folyószám __________, év __________.* 2. A szülők személyi adatait a Bila Vlaka helység házassági anyakönyvéből* / születési anyakönyvéből* kiállított kivonat alapján állapították meg, folyószám 38, év 1931.* A gyermeket a ____________________ által vezetett állampolgársági nyilvántartásba bejegyezték sorszám ____________________, oldal ____________________, és a nyilvántartáshoz tartozó betűrendes mutatóban a(z) ____________________ betű alatt ____________________ sorszámon regisztrálták.* 4. A születés bejegyzéséről jelentést küldtek a községi képviselő-testületnek / községi szervnek ____________________ a helyi irodának ____________________ szám alatt ____________________ napján a gyermek állampolgársági nyilvántartásba való bejegyzése végett.* ____________________ 19____ Anyakönyvvezető, ____________________ \* A nem megfelelő részt át kell húzni. --- ## Hitelesítési oldal A fénymásolat az eredetivel megegyezik!