# PRIJAVA RADI UPISA U MATIČNU KNJIGU ROĐENIH

## I. dio

(naziv zdravstvene ustanove)  
Broj __________  
Dana: 28. VI. 1974.

Tekući broj MKR: 2512/74

## MATIČARU NASELJENOG MJESTA
Novi Sad

Na temelju stavka 1. članka 6. Zakona o matičnim knjigama prijavljujemo radi upisa u matičnu knjigu rođenih slučaj rođenja:

### 1. Dan, mjesec, godina i sat rođenja
28. lipnja 1974., u 13,25 h

### 2. Rođeno je dijete
1. muškog spola  
2. ženskog spola  

1. živo  
2. mrtvo  

Rukom upisano: Miletić Milivoj

### 3. Mjesto rođenja, ulica i broj
Novi Sad, Branimira Ćosića 37

### 4. Koliko je djece rođeno ovim obiteljom
jedno

### 5. Koliko je majka do sada rodila djece (računajući i ovo dijete)
Upisuje se broj djece:

- ukupno: 1
- živorođene: 1
- mrtvorođene: /

### 6. Koliko je od te djece u životu
Upisuje se broj djece: 1

### 7. Koliko je majka rodila djece u ovom braku (računajući i ovo dijete)
Upisuje se broj djece:

- ukupno: 1
- živorođene: 1
- mrtvorođene: /

Ako je dijete rođeno van braka: X

### 8. Mjesto i datum zaključenja braka
____________________  
____________________

### 9. Koji je majci brak po redu
- nije u braku: 0
- prvi: 1
- drugi: 2
- treći i više: 3
- nepoznato: 9

---

## 10. PODACI O OCU

Prezime i prezime prije braka  
____________________

Ime  
____________________

Mjesto i datum rođenja  
____________________

Državljanstvo  
____________________

Mjesto upisa u knjigu državljana  
____________________

Prebivalište i adresa stana  
____________________

Zanimanje  
____________________

Narodnost  
____________________

### 12. Školska sprema oca (najviša završena škola)
- bez školske spreme (i 1-3 razreda osnovne škole)
- nepotpuna osnovna škola (4-7 razred osnovne škole)
- osnovna škola (8 razreda)
- škola za kvalificirane radnike i ostali stručni kadar
- srednja škola
- fakultet, viša i visoka škola
- bez podataka o ocu
- nepoznato

---

## 11. PODACI O MAJCI

Prezime i prezime prije braka  
Miletić

Ime  
Cvita

Mjesto i datum rođenja  
Bila Vlaka, 23. III. 1931.

Državljanstvo  
jugoslavensko

Mjesto upisa u knjigu državljana  
____________________

Prebivalište i adresa stana  
Novi Sad, salaš

Zanimanje  
domaćica

Narodnost
hrvatska

### 13. Školska sprema majke (najviša završena škola)
- bez školske spreme (i 1-3 razreda osnovne škole): 0
- nepotpuna osnovna škola (4-7 razred osnovne škole): 1
- osnovna škola (8 razreda): 2
- škola za kvalificirane radnike i ostali stručni kadar: 3
- srednja škola: 4
- fakultet, viša i visoka škola: 5
- nepoznato: 9

---

## NAPOMENA
Prilaže se izvadak iz matične knjige vjenčanih, odnosno, za izvanbračno dijete, izvadak iz matične knjige rođenih za majku, tek. br. __________

(Potpis rukovodioca ustanove)  
(M. P.)  
(Potpis osobe koja je dala podatke)

---

## II. dio

# IZJAVA O ODREĐIVANJU OSOBNOG IMENA DJETETA

### 1.
Potpisani roditelji izjavljujemo da smo sporazumno odredili djetetu osobno ime:

____________________

U ____________________  
Dana ____________________

Potpis oca ____________________  
Potpis majke ____________________

Izjavu uzeo i ovjerava: ____________________  
M. P.

### 2.*
Potpisani roditelji, otac* - majka*, izjavljujemo da smo se mi roditelji sporazumjeli da našem djetetu odredimo osobno ime:

Miletić Milivoj

U Novom Sadu  
Dana 28. lipnja 1974.

Potpis roditelja ____________________

Izjavu uzeo i ovjerava: ____________________  
M. P.

---

## III. dio

# IZJAVA O PRIZNANJU OČINSTVA IZVANBRAČNOG DJETETA

## 1. PRIZNANJE OČINSTVA

Ovim neopozivo izjavljujem da priznajem očinstvo izvanbračnog djeteta koje je prijavljeno u I. dijelu ove prijave te molimo matičara da pribavi suglasnost majke s ovim priznanjem a zatim priznanje očinstva unese u matičnu knjigu rođenih.

Moji osobni podaci su:

Prezime  
____________________

Ime  
____________________

Mjesto, dan, mjesec i godina rođenja  
____________________

Državljanstvo  
____________________

Mjesto upisa u knjigu državljana  
____________________

Prebivalište i adresa stana  
____________________

Izjava mi je pročitana i protumačena, te pošto nemam primjedbe istu potpisujem.

U ____________________ dana ____________________

____________________  
(potpis oca)

Izjavu uzeo i ovjerava:

M. P. ____________________  
(matičar)

---

## 2. SUGLASNOST MAJKE SA PRIZNANJEM OČINSTVA

Ovim izjavljujem da sam suglasna s prednjim priznanjem očinstva koje je učinio ____________________

____________________

U ____________________ dana ____________________

____________________  
Potpis majke

Izjavu uzeo i ovjerava:

M. P. ____________________  
(matičar)

---

## IV. dio

# SLUŽBENE ZABILJEŠKE

1. Osobni podaci roditelja utvrđeni su uvidom u MKV* - MKR* kod ovog matičara pod tek. br. __________ za __________ god.*

2. Osobni podaci roditelja utvrđeni su uvidom u izvadak iz MKV* - MKR* mjesta Bila Vlaka, tek. br. 38, za god. 1931.*

Dijete je upisano u knjigu državljana kod ____________________

pod red. br. ____________________ na str. ____________________, i registrirano u abecednom registru koji se vodi uz tu knjigu kod slova ____________________ pod red. br. ____________________.*

4. Poslan je izvještaj o upisu rođenja SO ____________________

Mjesnoj kancelariji ____________________ pod br. ____________________ dana ____________________

radi upisa djeteta u knjigu državljana.*

____________________ 19____ god.

Matičar,  
____________________

\* Nepotrebno precrtati.

---

## Stranica ovjere

Fotokopija je vjerna originalu!